מאמר במגזין "Medicine"

כיום ניתן למצוא נפגעי תלות באופיאטים מטופלים בידי מכורים לשעבר, בידי עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים. אפשרויות הטיפול כוללות מרכזי שיקום ואשפוז, מרכזי חלוקת מתדון, גופים דיתיים ועוד. אולם, ההתמכרות לאופיאטים הוכרה סוף סוף כבעיה של מערכת העצבים המרכזית הנגרמת עקב שימוש ממושך, ובבית החולים בריזלי באשקלון הרימו את הכפפה עם פתיחתה של יחידה ל-ANR (ויסות עצבי מהיר),המטפלת בחולים המכורים למשככי כאבים, מתדון, סובוטקס והרואין.

ד"ר אנדרה וייסמן

מיליוני אנשים בעולם סובלים ממחלת ההתמכרות לחומרים אופיאטים. תפישות מוטעות ומדיניות שגויה מונעות מחולים אלה טיפול רפואי הולם. הכלים הרפואיים המתאימים קיימים, נגישים ויעילותם הוכחה, אך נדרש שינוי בגישה.

האופיאטים הם חומרים הפועלים על מערכת העצבים ולהם השפעה ממכרת. מדובר בחומרים טבעיים המופקים מפרג השינה – אופיום, כגון מורפין (מורפיום) וקודאין, באופיאטים שעברו שינוי כימי, כמו הרואין, ובחומרים סינתטיים, כמו מתדון.

מספר הסובלים מתלות באופיאטים גדל והלך, בעוד קורבנותיה של תלות זו אינם נתפשים כרגיל כחולים אלא כפורעי חוק. החברה דחקה אותם לשוליים, לסימטאות האפלות של החיים, ואז גילתה כי היא צריכה להתגונן מפניהם.

הטיפול בתלות בואפיאטים כבהפרעה בתפקוד מערכת הצעבים המרכזית פותח אפשרויות חדשות להתמודד עם בעיית ההתמכרות. ההתמכרות לסמים מעוררת דאגה בישראל ובעולם, ומיליוני דולרים מושקעים בניסיון לפתור את הבעיה. המחיר שמשלמת החברה בצורת פשע, הרס משפחות, אובדן כושר ייצור ותחלואה, הוא עצום. מחלות כמו הפטיטיס C  ואיידס מתפשטות בקהילות המכורים לאופיאטים. יותר ויותר תינוקות נולדים כשהם מכורים להרואין, בהיות אמם ההרה סובלת מתלות באופיאטים.

הטיפול המסורתי בהתמכרות מתמקד בהתמכרות להרואין, והטיפול הפסיכוסוציאלי תופס נפח מרכזי במדיניות הטיפולית בתחום זה. חולים הסובלים מהתלות עקב שימוש בתרופות הנפוצות בקרב מרפאות הכאב ובין כותלי בתי החולים אינם מוצאים עצמם מועמדים לטיפול הקיימים, ולמרות שהפיזיופתולוגיה של המחלה הינה זהה, אחוזים הולכים וגדלים של חולים מוצאים עצמם ללא פתרון ומוצא. הטיפול המוצע להם מתבסס בתחליפים כגון מתדון ועל הרחקה מהחברה תוך החזקתם במרכזים שמחוץ לכותלי בתי החולים. בנוסף, מרכזים שהוקמו מציעים לאוכלוסיית המכורים לאופיאטים תהליכי גמילה מאופיאטים הכרוכים בסבל ובכאב – תסמיני הגמילה.

טיפולי גמילה דורשים לעתים שהות ממושכת ויקרה במרכזי גמילה, עם שיעורי נשירה של 30-50 אחוז, כאשר הנשירה מגמילה ללא אשפוז במרכז גמילה מגיעה עד כדי 80 אחוז. למרות סטטיסטיקות אלו, גורמים ממשלתיים ממשיכים לתמוך במרכזים המטפלים במכורים לאופיאטים מחוץ לבתי החולים הכלליים. מרכזים אלה אינם מתאמימים למכורים לחומרים אופיאטים אשר מקיימים אורח חיים הכולל תפקוד חברתי ותעסוקתי.

מתדון, שהוא אופיאט סינתטי, נחשב על ידי הממסד לאמצעי מקובל לטיפול בתלות בואפיאטים, ונחשב על ידי הקהילה המקצועית ליעיל בריפוי והתמכרות להרואין. למעשה. מתדון מטשטש את הבעיה ומחליף התמכות אחת באחרת! המתדון עצמו גורם להתמכרות, ותהליך הגמילה מהתמכרות זו ממושך במיוחד. הניסיון מלמד כי בטיפולי הגמילה המסורתיים, כדוגמת גמילה מהרואין, פסיכותרפיה וצריכה קבועה ומדודה של מתדון – הם כלים בלתי יעילים בהתמודדות עם הבעיה המחריפה והולכת ברחבי העולם.

במהלך השנים, ככל שמספר המכורים גדל, אפשרויות הטיפול הזמינות דווקא מצטמצמות, מאחר שמרבית המטופלים רוצים להשתחרר מן התלות באופיאטים, וכאשר אפשרויות הטיפול כה מוגבלות, רוב החולים מנסים להשתחרר מן ההתמכרות ללא עזרה רפואית.

הסבל הרב בתסמונת הגמילה נתפש אצל רבים כחלק הכרחי של הטיפול, ואכן, מומחים שונים מנסים ליחס ערכים תרפויטיים להקאה, לכאב, לשלשולים ולתסמיני גמילה קשרים אחרים. סיסמאות כגון: "ללא כאב אין הישג" (No pain no gain) הפכו לחלק מאוצר המילים של מרפאים למיניהן. קהילת המטפלים ממשיכה להתעלם מהצורך לשנות את תפישת התלות באופיאטים והטיפול בה.

הכמיהה אינה רק פסיכולוגית

הביוטכנולוגיה הניבה הישגים רפואיים כבירים בעשורים האחרונים, אך למרבה הצער רק מעט השתנה בעקבות זאת ברמת הטיפול בנפגעי התלות באופיאטים, והדבר נכון, למרבה הצער, אפילו במרכזים הנודעים ביותר.

במהלך יותר מ-30 שנה נצבר ידע מדעי בסיסי רב וידע רפואי יישומי אודות קולטני האופיאטים

(Opiate receptors). המידע נתקבל בין השאר תוך שימוש באגוניסטים – חומרים המחקים ומגבירים את השפעת האופיאטים על הקולטנים שלהם, בצד חומרים אנטגוניסטים – המעכבים את פעולת קולטני אופיאטים. בעקבות זאת פותחו טכניקות יעילות המשמשות רופאים מרדימים וצוותים רפואיים המטפלים בבעיות של כאב. ואולם, הידע והטכניקות הללו לא יושמו כשיטות טיפולת בתלות באופיאטים. אחת הסיבות העיקריות לכך  היא שהתמכרות לאופיאטים לא סווגה כבעיה רפואית, כמחלה, אלא קודם כל כהפרעה פסיכוסוציאלית.

כיום ניתן למצוא נפגעי תלות באופיאטים מטופלים בידי מכורים לשעבר, בידי עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים. אפשרויות הטיפול כוללות מרכזי שיקום ואשפוז, מרכזי חלוקת מתדון, גופים דתיים ועוד. למרות זאת, לא מוצעת האפשרות הבסיסית, הפתוחה בפני כל מי שסובל ממחלה, לגשת לבית חולים ולקבל את הסיוע הרפואי המקצועי, ובצורה מכובדת.

התמכרות לאופיאטים היא הפרעה של מערכת העצבים המרכזית. השלב הראשון של המחלה מתבטא בתסמונת גמילה, המופיעה בהעדר אופיאט ונעלמת בעקבות צריכת האופיאט. כלומר, נולד מרכיב חדש וחשוב – הכמיהה (תשוקה – craving). הכמיהה מובנת ברמה הפסיכולוגית (והסם מצטייר כריפוי), אך יחד עם זאת, בעקבות שימוש קבוע באופיאט חלים שינויים בכמות הקולטנים, וגם להם תפקיד חשוב בכמיהה. לא פלא, לפיכך, ששיטות לטיפולי גמילה המשולבות בייעוץ כזה או אחר לא יכולות לפתור ביעילות את הבעיה.

במקום שיטות מסורתיות אלו יש, לדעתי ומניסיוני, ליישם את גישת הנוירורגולציה – גישה לפיה הטיפול בתסמונת הגמילה משולב בצמצום הכמיהה לאופיאטים. הפירוש המילולי של המונח נוירורגולציה – לדעתי, מונח מפתח בריפוי תלות באופיאטים – הוא ויסות עצבי.

תפקיד הרופא לספק למטופל, מיד עם הופעת המחלה, טיפול הומאני, בטוח ויעיל לתיקון המצב. מניסיוני בתחום, תופעות לוואי פסיכוסוציאליות ניתנות למניעה.

נוכח הסימנים הראשוניים של המחלה, כשהמטופל נוכח שהתפתחה בו תלות באופיאט, כרגיל אין הוא שוקל פנייה למרכז מתדון או שהייה מרובת סבל במרכז שיקום, אלא מנסה להיגמל בעצמו, לעבור את תסמונת הגמילה בעצמו. למרבה הצער, רוב המטפלים מנסים שוב ושוב להיגמל בכוחות עצמם אך ללא הצלחה. כל פעם שהחולה מנסה להתגבר על תלות ונכשל, הוא חווה ייאוש, לעתים בעוצמה כזו עד שהוא מעדיף שתלותו תימשך מאשר לחוות את הסבל הכרוך בניסיון גמילה נוסף. רצף אירועים כזה גורם לתופעות הפסיכוסוציאליות הנלוות. על פי ניסיוני, ההיבטים הפסיכוסוציאליים של תלות באופיאטים אינם הגורם למחלה, אלא הם תוצרי לוואי משניים של התלות.

מערכות החוק והמשפט צריכות לאמץ פרדיגמה חדשה, לפיה הכמיהה לאופיאטים מוגדרת כמצב ביולוגי. על בסיס כזה, עונש או מאסר אינם שיטות מספיקות למניעת חזרה לשימוש. במקום זאת יש לתת טפול רפואי יעיל.

טיפולי הנוירורגולציה

טיפולי הנוירורגולציה שפיתחתי מבוססים על חסימת קולטני האופיאטים במוח כדי להאיץ את תסמונת הגמילה, אך זאת תוך כדי שליטה בה. האצת תסמונת הגמילה פירושה ריכוז התסמינים, מה שעלול להיתפש כפעולה אכזרית. ואולם, תהליך הגמילה המזורז נעשה תוך שימוש בתרופות הרדמה, כך שהגמילה הקשה מתרחשת כשהמטופל לא חשוף לסבל הגמילה הקשה.

לפני הטיפול עובר המטופל בדיקות רפואיות, והטיפול עצמו נעשה ביחידת טיפול נמרץ של בית חולים.

המטופל מתאשפז למשך 24-36 שעות, מתוכן כארבע שעות הוא נמצא תחת הרדמה שטחית (סדציה). לאחר השחרור מבית החולים ממשיך המטופל בנטילת נלטרקסון. מדובר בתרופה לא ממכרת, שאינה משפיעה על מצב הרוח.

הנלטרקסון נקשר לקולטני האופיאטים תוך סילוק האופיאטים מהם. נטילת הנלטרקסון מפחיתה באופן מהותי את הכמיהה לאופיטים בהופכה כל שימוש אפשרי באופיאטים לחסר השפעה על מצב רוחו של החולה, כך שהוא מנטרל את השפעת הסם המוכרת. החולים המתמידים בנטילת נלטרקסון מדווחים שאינם חווים כמיהה. ההשערה היא שנלטרקסון מאפשר איזון מחודש בין ייצור של אופיאטים פנימיים בגוף (אנדרופינים) לכמות הקולטנים הפנויים.

באדם הנוטל מילגרמים או גרמים של אופיאטים ביום (הגוף מייצר כמות יומית של אופיאטים אנדוגניים הנמדדת במיקרוגרמים בלבד!), חלה הגדלה בכמות קולטני האופיאטים. לכן, בעקבות גמילה, ייצור האופיאטים האנדוגניים חוזר לערכיו הרגילים ונוצר חוסר איזון בין האנדורפינים לבין הקולטנים. נלטרקסון חוסם את הקולטנים, וכך מאפשר חזרה מהירה למצב פיזיולוגי (כלומר תקין). וברמה הפסיכולוגית: לאחר הנטילה היומית של נלטרקסון, המטופל יודע שאין טעם להתלבט בשמך היום בשאלה "להשתמש או לא", כי בכל מקרה הסם לא ישפיע עליו.

מרבית המטופלים צריכים ליטול מנה יומית קבועה של נלטרקסון, כאשר מינון התכשיר ייקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם להערכה קלינית לכמות החסימה הנדרשת לכל חולה בנפרד. נלטרקסון מוכר על ידי רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) ומאושר על ידי משרד הבריאות. נלטרקסון אומץ על ידי מספר לא רב של מטפלים בתחום, אך עד היום ניתצן לחולים במינון יחיד וקבוע לכל חולה, ללא התייחסות לכמות הרצפטורים שהתפתחה אצל כל חולה. עקב כך אין לייחס לתוצאות הטיפול שום חשיבות לגבי יעילות התרופה, כיוון שמרבית החולים טופלו במינונים לא מתאימים ואכן סבלו מתופעות לוואי.

במינון הנכון נלטרקסון משחרר את המטופל שלקה בהתמכרות, כך שהוא יכול להתפנות באון כמעט מיידי לנהל חיים תקינים ויצרניים. גישה זו פתחה גם שער לשיכוך כאבים קשים ממושכים בעזרת אופיאטים, כמו מורפין. אנשים הסובלים מכאבים קשים ממושכים ומטופלים באופיאטים עלולים לפתח תלות באופיאטים, וכמו כן יש להגדיל מעת לעת את המינון כדי להגיע לאותה רמה של שיכוך הכאב. עם ביטול התלות בעזרת נוירורגולציה ושימוש בנלטרקסון, יכול המטופל לשוב לתכנית טיפול בכאב שהיא יותר מתאימה ויעילה. ואכן, טיפולים כאלה נעשים ובהצלחה במטופלים הסובלים מכאב כרוני המופיע בעקבות תאונות, פציעות קרב או מחלות מסוימות.

חלוצים בבית החולים ברזילי: יחידה ייעודית ל- ANR

ההתמודדות עם בעיית ההתמכרות נעשית בשלושה תחומים עיקריים: מניעה, טיפול רפואי, ושיקום חברתי. הרשות למלחמה בסמים היא גוף שהוקם לפני שנים רבות, במטרה לתאם בין הגורמים המטפלים. עם השנים נטל לעצמו גוף זה סמכויות רבות בתחומים המקצועיים, וכיום הרשות מובילה למעשה מהלכים ומדיניות בכל התחומים הרלבנטיים, כאשר הגופים המקצועיים מוותרים אולי אפילו מרצון על הזכות להכתיב את המדיניות הנדרשת, כל אחד בתחומו.

הרשות למלחמה בסמים נהנית מתקציבים נכבדים המושקעים בתחומי מניעה, טיפול ושיקום. ואולם, התחומים המקצועיים – חינוך, רפואה ושיקום  – אינם יכולים, לדעתי להתפתח באופן חופשי במוסדות הרלבנטיים: אקדמיה, בתי חולים ומערכות שיקום. ההצלחה המוגבלת מאוד של הרשות בפעולותיה בתחומים הרפואיים והשיקומיים גורמת לבריחה מהתמודדות עם הבעיה הקשה של התפשטות ההתמכרות לאופיאטים ומפנה את אור הזרקורים לתחומים של אכיפה ולמלחמת חורמה בסמים אחרים כגון גראס (מריחואנה) ואקסטזי, שאינם מתקרבים לאיום החברתי ולנזק הקשה הנגרם משימוש באופיאטים.

מוטב ללמוד מטעויות העבר ולאפשר לרופאים לעסוק ברפואה. בחברה דמוקרטית, נאורה ומתקדמת חייבת להיום הפרדה בין התחומים. אנשי חינוך או אקדמיה יהיו עצמאיים לבנות תכניות מניעה, משרד החינוך יקבל אחריות תקציבית ומעשית להתמודד עם הבעיה החינוכית, משרד הבריאות יאפשר לחולי התלות להתקבל לבתי חולים כלליים ללא תהליך שיפוטי מקדים וליהנות מכל הישגי הרפואה והמדע. משרד הרווחה יקבל על עצמו אחריות בלעדית בתחום השיקום החברתי, שיקום מעשי וענייני. המטרה שאני רואה, ויש דרכים מעשיות להשגתה לפחות אצל רבים מבין המכורים, היא שילובו המהיר של המטופל בחברה והימנעות מהליכים שיקומיים שמתמשכים שנים, תהליכים שלדעתי, ועל כך מצביעות העובדות, הם בלתי יעילים.

לא נוכל לשנות את ההיסטוריה ואת טעויות העבר. ואולם הזמנים השתנו וההתמכרות לאופיאטים הוכרה סוף סוף כבעיה של מערכת העצבים המרכזית הנגרמת עקב שימוש ממושך באופאיטים. אל לנו להעניש מוסרית את המכורים לאופיאטים, אלא לספק להם את הטיפול הרפואי ההולם כדי לרפאם בצורה אנושית.

במשך שנים אני משמש מרצה ויועץ בתחום הרפואי של התלות באופיאטים ברחבי תבל, הייתי עד למנהיגים ולראשי מדינות שהכריזו מלחמה על סמים, והייתי עד לתבוסתם. אני מציע לחדול מלהילחם החולה ולהתחיל להילחם לאלתר במחלה, מחלת התלות באופיאטים. הכלים הרפואיים לכך קיימים, נגישים ויעילים! טיפול בהתמכרות

החולים הללו אינם סובלים באופן הגדרתי ממחלת נפש והוכח בעבר שאחוז המכורים לאופיאטים הסובלים ממחלות נפש הוא זהה לכלל האוכלוסיה. יש דחיפות להעביר את התחום של התמכרות לחומרים אופיאטים מקרב אגפי בריאות הנפש לאחריות המחלקות העוסקות יום יום, גם כך, באגוניזם ובאנטגוניזם של החומרים הללו, דהיינו: מחלקות הרדמה וטיפול נמרץ. הגיע הזמן לאפשר לחולים הללו להתקבל לבתי חולים כלליים, היכן שניתן יהיה לטפל במחלה הבסיסית שפותחה אצל האדם, עקב שימוש באותם חומרים וללא קשר אם השימוש נעשה כתוצאה ממשככי כאבים שניתנו לחולה על ידי רופאים, אופיאטים חופשיים שקיבל העובר מאמו או סמי רחוב שנלקחו על ידי החולה מרצונו החופשי.

בסוף שנת 2006, בית חולים הממשלתי ברזילי באשקלון נענה לאתגר ופתח את שעריו לחולים הללו. לצורך כך הוקמה יחידה ייעודית ל-ANR (ויסות עצבי מהיר), המנוהלת על ידי בשיתוף עם הצוות הבכיר של מחלקת ההרדמה שבה טופלו בהצלחה עשרות חולים מהארץ ומהעולם, ביניהם חולים המכורים למשככי כאבים, מתדון, סובוטקס והרואין, כולל חולים עם מחלות נלוות אחרות כגון מחלות לב סכמיות, איידס הפטיטיס, מחלות ריאה ומטבוליות שונות.

אנו מעוניינים ונכונים לשיתוף פעולה עם כל גוף אקדמאי או ממלכתי שיזדקק לייעוץ והדרכה.

ד"ר אנדרה וייסמן, מנהל יחידת ANR, בית החולים ברזילי, אשקלון.