כתבה ממגזין עיניים

מיליוני אנשים בעולם סובלים ממחלת ההתמכרות לסמים אופיאטים. לדעת המחבר, תפישות מוטעות ומדיניות שגויה מונעות מחולים אלה טיפול רפואי הולם. טענתו היא שנדרש שינוי בגישה, ושהכלים הרפואיים המתאימים קיימים ונגישים ויעילותם הוכחה.

האופיאטים (מלשון – אופיום) הם חומרים הפועלים על מערכת העצבים ולהם השפעה ממכרת (וראו יעקב וקסמן – "מי סם?", גלילאו 30). מדובר בחומרים טבעיים המופקים מפרג השינה, האופיום כגון מורפין (מורפיום) וקודאין, באופיאטים שעברו שינוי כימי, כמו הרואין, ובחומרים סינתטיים, כמו מתדון.

מספר הסובלים מתלות באופיאטים גדל והלך, בעוד קורבנותיה של תלות זו אינם נתפשים כרגיל כחולים אלא כפורעי חוק. החברה דחקה אותם לשוליים, לסמטאות האפלות של החיים, ואז גילתה כי היא צריכה להתגונן מפניהם.

הטיפול בתלות באופיאטים כבהפרעה בתפקוד מערכת העצבים המרכזית פותח אפשרויות חדשות להתמודד עם בעיית ההתמכרות. ההתמכרות לסמים מעוררת דאגה בישראל ובעולם, ומיליוני דולרים מושקעים בניסיון לפתור את הבעיה. המחיר שמשלמת החברה בצורת פשע, הרס משפחות, אובדן כושר ייצור ותחלואה הוא עצום. מחלות כמו הפטיטיס C ואיידס מתפשטות בקהילות המכורים לאופיאטים. יותר ויותר תינוקות נולדים כשהם מכורים להרואין, בהיות אמם ההרה צרכנית "המוות הלבן" – ההרואין, שהוא אחד האופיאטים המקובלים בין צרכני הסמים, בעשור האחרון עלה מאד השימוש בו בקרב בני הנוער.

טיפול או טיוח?

הטיפול המסורתי בהתמכרות להרואין כולל שימוש בתחליפים, כגון מתדון, והרחקה מהחברה תוך החזקה במרכזים שמחוץ לכותלי בתי החולים. הוקמו מרכזים המציעים לאוכלוסיית המכורים לאופיאטים תהליכי גמילה הכרוכים בסבל ובכאב – תסמיני הגמילה, ה"'קריז".

טיפולי גמילה דורשים לעיתים שהות ממושכת ויקרה במרכזי גמילה, עם שעורי נשירה של 30-50 אחוזים, הנשירה מגמילה ללא אשפוז במרכז גמילה מגיעה עד כדי 70%. למרות סטטיסטיקות אלו, גורמים ממשלתיים ממשיכים לתמוך במרכזים המטפלים במכורים לאופיאטים מחוץ לבתי החולים הכלליים.

מתדון, שהוא אופיאט סינתטי, נחשב על-ידי הממסד כאמצעי מקובל לטיפול בתלות באופיאטים, ונחשב על-ידי הקהילה המקצועית כיעיל בריפוי והתמכרות להרואין. למעשה מתדון מטשטש את הבעיה ומחליף התמכרות אחת באחרת! חשוב לציין כי המתדון עצמו גורם להתמכרות, ותהליך הגמילה מהתמכרות זו ממושך במיוחד.* הניסיון מלמד כי טיפולי הגמילה המסורתיים – פסיכותרפייה וצריכה קבועה ומדודה של מתדון – הם כלים בלתי יעילים בהתמודדות עם הבעיה המחריפה והולכת ברחבי העולם. במהלך השנים, ככל שמספר המכורים גדל, אפשרויות הטיפול הזמינות דווקא מצטמצמות.מאחר שמרבית המטופלים רוצים להשתחרר מן התלות באופאיטים ואפשרויות הטיפול כה מוגבלות, רבים מנסים להשתחרר מן ההתמכרות ללא עזרה רפואית. "שבירת קריז" המלווה בסבל רב בצורת "תסמונת הגמילה" נתפשת אצל רבים כחלק הכרחי של הטיפול, ואכן, מומחים שונים מנסים ליחס ערכים תרפויטים להקאה, לכאב, לשלשולים ולתסמיני גמילה קשים אחרים. סיסמאות כגון: "ללא כאב אין הישג" (No pain no gain) הפכו לחלק מאוצר המילים של מרפאים למיניהם. קהילת המטפלים ממשיכה להתעלם מהצורך לשנות את תפישת התלות באופיאטים והטיפול בה.

*טענה מקובלת בקרב קהילת המטפלים היא שהמתדון יעיל בהתמודדות עם ההתמכרות להרואין מפני שהוא נלקח בבליעה חד יומית, כך שהמטופל יכול לתפקד ולקיים שגרת חיים תקינה, וכי בניגוד להרואין, המתדון אינו משרה התמכרות פסיכולוגית (הערת מערכת)

הביוטכנולוגיה הניבה השגים רפואיים כבירים בעשורים האחרונים, אך למרבה הצער רק מעט השתנה בעקבות זאת ברמת הטיפול בנפגעי התלות באופיאטים, והדבר נכון, למרבה הצער, אפילו במרכזים הנודעים ביותר.

מסורת מול ויסות עצבי.

במהלך יותר מ-30 שנה נצבר ידע מדעי בסיסי רב וידע רפואי-יישומי אודות קולטני האופאיטים (Opiod receptors). המידע נתקבל בין השאר תוך שימוש באגוניסטים – חומרים המחקים ומגבירים את השפעת האופיאטים על הקולטנים שלהם, בצד חומרים אנטגוניסטים – המעכבים את פעולת קולטני האופיאטים. בעקבות זאת פותחו טכניקות יעילות המשמשות רופאים מרדימים וצוותים רפואיים המטפלים בבעיות של כאב. ואולם הידע והטכניקות הללו לא יושמו כשיטות טיפול בתלות באופיאטים. אחת הסיבות העיקריות לכך היא שהתמכרות לאופיאטים לא סווגה כבעיה רפואית, כמחלה, אלא קודם כל כהפרעה פסיכו-סוציאלית.

כיום ניתן למצוא נפגעי תלות באופיאטים מטופלים בידי מכורים – לשעבר, בידי עובדים סוציאלים, פסיכולוגים ופסיכיאטרים. אפשרויות הטיפול כוללות מרכזי שיקום ואישפוזיות, מרכזי חלוקת מתדון, גופים דתיים ועוד. למרות זאת לא מוצעת האפשרות הבסיסית, הפתוחה בפני כל מי שסובל ממחלה – לגשת לבית חולים ולקבל את הסיוע הרפואי המקצועי, ובצורה מכובדת.

התמכרות לאופיאטים היא הפרעה של מערכת העצבים המרכזית. השלב הראשון של המחלה מתבטא בתסמונת גמילה, המופיעה בהעדר סם ונעלמת בעקבות צריכת הסם. כלומר, נולד מרכיב חדש וחשוב – הכמיהה (תשוקה – craving). הכמיהה מובנת ברמה הפסיכולוגית (הסם מצטייר כריפוי), אך יחד עם זאת, בעקבות שימוש קבוע באופיאט חלים שינויים בכמות הקולטנים, וגם להם תפקיד חשוב בכמיהה. לא פלא, לפיכך, שהשיטות של טיפולי גמילה המשולבים בייעוץ כזה או אחר לא יכולות לפתור ביעילות את הבעיה. במקום שיטות מסורתיות אלו יש – לדעתי ומנסיוני- ליישם את גישת הנוירורגולציה – גישה לפיה הטיפול בתסמונת הגמילה משולב בצמצום הכמיהה לאופיאטים. הפירוש המילולי של המונח נוירורגולציה – לדעתי, מונח מפתח בריפוי תלות באופיאטים – הוא ויסות עצבי.

תפקיד הרופא לספק למטופל, מיד עם הופעת המחלה, טיפול הומאני, בטוח ויעיל לתיקון המצב. מנסיוני בתחום, תופעות לוואי פסיכוסוציאליות ניתנות למניעה. נוכח הסימנים הראשונים של המחלה, כשהמטופל נוכח שהתפתחה בו תלות באופיאט, כרגיל אין הוא שוקל פניה למרכז מתדון או שהייה מרובת סבל במרכז שיקום, אלא מנסה להיגמל בעצמו, לעבור "שבירת קריז". למרבה הצער, רוב המטופלים מנסים שוב ושוב להיגמל בכוחות עצמם אך ללא הצלחה. כל פעם שהמכור מנסה להתגבר על תלות ונכשל הוא חווה יאוש, לעיתים בעוצמה כזו עד שהוא מעדיף שתלותו תימשך מאשר לחוות את הסבל הכרוך בניסיון גמילה נוסף. רצף ארועים כזה גורם לתופעות הפסיכו-סוציאליות הנלוות. על- פי ניסיוני, ההבטים הפסיכוסוציאלים של תלות באופיאטים אינם הגורם למחלה, אלא הם תוצרי לוואי משניים של התלות.

מערכות החוק והמשפט צריכות לאמץ פרדיגמה חדשה, לפיה הכמיהה לאופיאטים מוגדרת כמצב ביולוגי. על בסיס כזה, עונש או מאסר אינם שיטות מספיקות למניעת חזרה לשימוש. במקום זאת יש לתת טיפול רפואי יעיל.

טיפולי הנוירורגולציה שפיתחתי מבוססים על חסימת קולטני האופיאטים במוח כדי להאיץ את תסמונת הגמילה, אך זאת תוך כדי שליטה בה. האצת תסמונת הגמילה פירושה ריכוז התסמינים, מה שעלול להיתפש כפעולה אכזרית. ואולם תהליך הגמילה המזורז נעשה תוך שימוש בתרופות הרדמה, כך שהגמילה הקשה מתרחשת כשהמטופל לא חשוף לסבל הגמילה הקשה.

לפני הטיפול עובר המטופל בדיקות רפואיות, והטיפול עצמו נעשה ביחידת טיפול נמרץ של בית חולים. המטופל מתאשפז למשך 24-36 שעות, מתוכן כ-4 שעות הוא נמצא תחת הרדמה שטחית (סדציה). לאחר השחרור מבית החולים ממשיך המטופל בנטילת נלטרקסון. מדובר בתרופה לא ממכרת, שאינה משפיעה על מצב הרוח.

הנלטרקסון נקשר לקולטני האופיאטים תוך סילוק האופיאטים מהם. נטילת הנלטרקסון מפחיתה באופן מהותי את הכמיהה לאופיאטים בהופכה כל שימוש אפשרי באופיאטים לחסר השפעה על מצב רוחו של החולה, כך שהוא מנטרל את השפעת הסם המוכרת. החולים המתמידים בנטילת נלטרקסון מדווחים שאינם חווים כמיהה. ההשערה היא שנלטרקסון מאפשר איזון מחודש בין הפרשה של אופיאטים פנימיים בגוף (אנדרופינים) לכמות הקולטנים הפנויים.

מנלטרקסון פותר ופוטר

באדם הנוטל מיליגרמים או גרמים של אופיאטים ביום (הגוף מייצר כמות יומית של אופיאטים פנימיים הנמדדת במיקרוגרמים בלבד!), חלה הגדלה בכמות קולטני האופיאטים. לכן, בעקבות גמילה, הפרשת האופיאטים הפנימיים חוזרת לערכיה הרגילים ונוצר חוסר איזון בין האנדורפינים לבין הקולטנים. נלטרקסון חוסם את הקולטנים, וכך מאפשר חזרה מהירה למצב פיסיולוגי (כלומר – תקין). וברמה הפסיכולוגית: לאחר הנטילה היומית של נלטרקסון, המטופל יודע שאין טעם להתלבט במשך היום בשאלה "להשתמש או לא" כי בכל מקרה הסם לא ישפיע עליו. מרבית המטופלים צריכים ליטול מנה יומית קבועה של נלטרקסון במשך שנה לאחר הגמילה בעזרת הרדמה. נלטרקסון מוכר עלידי רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) ומאושר על ידי משרד הבריאות.

נטילת נלטרקסון משחררת את המטופל שלקה בהתמכרות, כך שהוא יכול להתפנות באופן כמעט מיידי לנהל חיים תקינים ויצרניים. שיטה זו פתחה גם שער לשיכוך כאבים קשים ממושכים בעזרת אופיאטים, כמו מורפין. אנשים הסובלים מכאבים קשים ממושכים ומטופלים באופיאטים עלולים לפתח תלות באופיאטים, וכמו כן יש להגדיל מעת לעת את המינון כדי להגיע לאותה רמה של שיכוך הכאב. עם ביטול התלות בעזרת נוירו-רגולציה ושימוש בנלטרקסון, יכול המטופל לשוב לתוכנית טיפול בכאב שהיא יותר מתאימה ויעילה. ואכן טיפולים כאלה נעשים ובהצלחה במטופלים הסובלים מכאב כרוני המופיע בעקבות תאונות, פציעות קרב או מחלות מסויימות.

חלוקת עבודה, סמכויות ותקציבים

ההתמודדות עם בעיית ההתמכרות נעשית בשלושה תחומים עיקריים: מניעה, טיפול רפואי ושיקום חברתי.

הרשות למלחמה בסמים היא גוף שהוקם לפני שנים רבות, במטרה לתאם בין הגורמים המטפלים. עם השנים נטל לעצמו גוף זה סמכויות רבות בתחומים המקצועיים, וכיום הרשות מובילה למעשה מהלכים ומדיניות בכל התחומים הרלוונטיים כאשר הגופים המקצועיים מוותרים אולי אפילו מרצון על הזכות להכתיב את המדיניות הנדרשת, כל אחד בתחומו.

הרשות למלחמה בסמים נהנית מתקציבים נכבדים המושקעים בתחומי מניעה, טיפול ושיקום. ואולם התחומים המקצועיים חינוך, רפואה ושיקום – אינם יכולים, לדעתי, להתפתח באופן חופשי במוסדות הרלוונטיים: אקדמיה, בתי חולים ומערכות שיקום. ההצלחה המוגבלת מאד של הרשות בפעולותיה בתחומים הרפואיים והשיקומיים כפי שניתן ללמוד עליה מהדו"ח האחרון של מבקר המדינה גורמת לבריחה מהתמודדות עם הבעיה הקשה של התפשטות ההתמכרות להרואין ומפנה את אור הזרקורים לתחומים של אכיפה, ולמלחמת חורמה בסמים אחרים, כגון גראס (מריחואנה), ואקסטזי, שאינם מתקרבים לאיום החברתי ולנזק הקשה הנגרם משימוש באופיאטים.

מוטב ללמוד מטעויות העבר ולאפשר לרופאים לעסוק ברפואה. בחברה דמוקרטית, נאורה ומתקדמת חייבת להיות הפרדה בין התחומים. אנשי חינוך או אקדמיה יהיו עצמאיים לבנות תוכניות מניעה, משרד החינוך יקבל אחריות תקציבית ומעשית להתמודד עם הבעיה החינוכית, משרד הבריאות יאפשר לחולי התלות להתקבל לבתי חולים כלליים ללא תהליך שיפוטי מקדים ולהנות מכל השגי הרפואה והמדע. משרד הרווחה יקבל על עצמו אחריות בלעדית בתחום השיקום החברתי, שיקום מעשי וענייני. המטרה שאני רואה ויש דרכים מעשיות להשגתה, לפחות אצל רבים מבין המכורים היא שילובו המהיר של המטופל בחברה, והימנעות מהליכים שיקומיים שמתמשכים שנים, תהליכים שלדעתי ועל כך מצביעות העובדות הם בלתי יעילים.

לא נוכל לשנות את ההסיטוריה ואת טעויות העבר. ואולם הזמנים השתנו, וההתמכרות לאופיאטים הוכרה סוף סוף כבעיה של מערכת העצבים המרכזית הנגרמת עקב שימוש ממושך באופיאטים. אל לנו להעניש מוסרית את המכורים לאופיאטים, אלא לספק להם את הטיפול הרפואי ההולם כדי לרפאם בצורה אנושית.

במשך שנים אני משמש מרצה ויועץ בתחום הרפואי של התלות באופיאטים ברחבי תבל, הייתי עד למנהיגים ולראשי מדינות שהכריזו מלחמה על סמים, והייתי עד לתבוסתם. אני מציע לחדול מלהילחם בחולה ולהתחיל להילחם לאלתר במחלה, מחלת התלות באופיאטים. הכלים הרפואיים לכך קיימים, נגישים ויעילים!

ד"ר אנדרה וייסמן הוא מנהל "מגמה – מכון לגמילה מתקדמת", מנהל מכון וייסמן בבוורלי הילס, מדריך ויועץ לבתי חולים ומוסדות מחקר באוסטליה, אינדונזיה, הודו קזחסטן, הרשות הפלסטינית ועוד.