בית >> שאלון רפואי

שאלון רפואי

שם פרטי *

שם משפחה *

ארץ לידה

תאריך לידה

מספר דרכון

סטטוס

נשוי רווק

ארץ מגורים

טלפון *

פלאפון

אימייל *

מקצוע

תחום עיסוק

סמים בהם השתמשת לראשונה

גיל

סמים שכרגע אתה משתמש בהם

כמות יומית

באיזה אופן

ניסיונות גמילה

כן לא

מוסד קליניקה

מתי

הערות לגבי ניסיונות גמילה

בהפסקת שימוש, מהי מידת הדחף

טיפול במתדון

כן לא

האם קיבלת בעבר טיפול פסיכיאטרי?

כן לא

פירוט

שימוש קבוע בתרופות?

כן לא

פירוט

רגישות לתרופות?

כן לא

פירוט

ניתוחים

כן לא

פירוט

אשפוז בשנתיים האחרונות?

כן לא

פירוט

ביקור בחדר מיון בשנה האחרונה?

כן לא

פירוט

מחלות לב?

כן לא

פירוט

האם אתה סובל ממחלת ריאות?

כן לא

פירוט

סובל מסכרת?

כן לא

סובל מלחץ דם גבוה?

כן לא

סובל מאסטמה ו/או בעיות נשימה?

כן לא

הריון?

כן לא

גמילה מהירה ובטוחה מחומרים אופיאטים היא אפשרית באמצעות רפואה מתקדמת
קבעו פגישת ייעוץ ללא עלות!

2002 North Lois Avenue, Suite 175, Tampa, FL, USA